Faux coupable

Maladies des annexes

Dr Emmanuelle BOURRAT

Hôpital Saint-Louis

Le cas clinique
À vous de jouer !
Co-prescription et conseils

Présentation du cas clinique

Une fille de 9 ans est hospitalisée en pédopsychiatrie pour un premier épisode dépressif sévère avec catatonie associée des symptômes hallucinatoires. Deux semaines après l’introduction d’un traitement par un antipsychotique dont l'activité thérapeutique implique la liaison aux récepteurs dopaminergiques et sérotonergiques, les dermatologues sont sollicités pour une alopécie diffuse, incomplète mais brutale et spectaculaire.

L’enfant est très opposante, ne répond pas aux questions et ne laisse pas examiner de près sa chevelure très éclaircie (photo 1). Les cheveux ne semblent pas dysplasiques, le cuir chevelu n’est pas inflammatoire, les cils, sourcils et poils corporels ainsi que les ongles sont normaux. L’état nutritionnel est satisfaisant et le bilan biologique ne montre ni carence en fer, ni dysthyroïdie.

À vous de jouer

Quel est votre diagnostic?

Sélectionnez 1 réponse(s) parmi les choix suivants :

Alopécie médicamenteuse

Pelade diffuse

Trichotillomanie

Effluvium

Mauvaise réponse !

Bonne réponse !

Diagnostic retenu

En fin de consultation, alors que le dermatologue rédige son observation, la patiente, porte la main à ses cheveux (photo 2) et en arrache une mèche qui va rejoindre une « boule » de cheveux (photo 3) préalablement prélevés de la même façon, confirmant ainsi une trichotillomanie.

En revanche, la trichotillomanie - définie par l’habitude compulsive de se tirer les cheveux - est 7 fois plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte. Si son origine psychopathologique est souvent absente chez de très jeunes enfants chez qui elle s’apparente à un rite d’endormissement, elle peut avoir une valeur plus péjorative chez l’enfant plus âgé et s’inscrire comme dans notre observation, dans un contexte d’agitation anxieuse ou d’automutilation.

Son diagnostic est parfois difficile car les cheveux cassés parfois très courts, à des hauteurs différentes, ne sont pas toujours évidents à identifier cliniquement. L’examen dermoscopique peut alors apporter des arguments en faveur de ce diagnostic : Cheveux cassés très courts à différentes longueurs et micro-hémorragies au niveau des orifices infundibulaires.

Explication des mauvaises réponses

Alopécie médicamenteuse : La question des psychiatres et des parents est celle du caractère iatrogène de cette alopécie et de la nécessité d’arrêter et remplacer le psychotrope par une autre molécule. Certains psychotropes et des antidépresseurs tricycliques sont responsable d’une chute de cheveux anormale mais cet effet secondaire n’a été décrit qu’une fois dans la littérature avec l’antipsychotique pris par la jeune patiente et sa fréquence est estimée à moins de 0,01 %.
Pelade diffuse : Forme rare de pelade (1 %) elle ne débute pas par des plaques mais concerne d’emblée l’ensemble du cuir chevelu sans pour autant atteindre l’ensemble des follicules pileux.
Effluvium télogène : C’est la cause la plus fréquente d’alopécie diffuse, son pronostic est bon sous réserve d’un traitement étiologique de la cause quand elle a été identifiée ; notre patiente n’avait ni perte de poids, ni carence en fer, ni dysthyroïdie.

Traitement

Le traitement de la trichotillomanie s’inscrit dans la prise en charge globale du trouble psychiatrique ou psychologique sous-jacent.

Message de l'expert

La trichotillomanie est une cause non rare d’alopécie chez l’enfant : Elle doit être évoquée systématiquement et confirmée si besoin par un examen dermoscopique.

Références :

^{Chandran NS, Novak J, Iorizzo M, Grimalt R, Oranje AP. Trichotillomania in Children.}
^{Skin Appendage Disord. 2015 Mar;1(1):18-24}