Traiter ou ne pas traiter ?

Dermatologie pédiatrique

Dr Emmanuelle BOURRAT

Hôpital Saint-Louis

Le cas clinique
À vous de jouer !
Co-prescription et conseils

Présentation du cas clinique

15 jours après son retour d’un séjour de 2 mois au Sénégal sans incident particulier cette petite fille de 6 ans a vu apparaître 3 lésions crouteuses du visage. Elle a été traitée par antibiothérapie locale dans l’hypothèse d’un impétigo ce qui n’a pas empêché les lésions de continuer à évoluer.

Elle ne consulte en dermatologie que 3 mois plus tard avec des placards papuleux et kératosiques, infiltrés médio-faciaux avec évolution en périphérie sous formes de petites papules satellites. Il n’existe ni atteinte muqueuse (nez, bouche), ni adénopathies satellites.

À vous de jouer

Quel est votre diagnostic ?

Sélectionnez 1 réponse(s) parmi les choix suivants :

Impétigo à staphylocoque résistant à la méthicilline

Pian

Leishmaniose à L. Major

Leishmaniose à L. Braziliensis

Mauvaise réponse !

Bonne réponse !

Diagnostic retenu

L’examen direct du prélèvement parasitologique confirme le diagnostic de leishmaniose en moins de 24 heures, avec indentification secondaire d’une Leishmania Majorpar la PCR en accord avec la clinique et l’origine géographique de la patiente.

Le problème ici n’est pas tant diagnostique que thérapeutique compte tenu de l’âge de la patiente, de la topographie et du nombre des lésions. Le cas a donc été discuté avec un centre national expert leishmaniose avec les conclusions suivantes:

L'antimoniate de méglumine : ce traitement ayant l’AMM pour la leishmaniose se fait en intramusculaire quotidienne ou en intrasionnelle. Ces 2 techniques nous paraissent difficilement acceptables chez un enfant, sur des lésions multiples et situées sur le visage.
L’azotage n’est pas envisageable compte tenu de la taille et du nombre des lésions.
La crème à base d’aminoside (paromomycine) n’est actuellement pas très disponible en France.
Les autres alternatives en cours d’évaluation (absence d’AMM) sont le fluconazole, l’itraconazole, l’amphotéricyne B liposomale et la mitefosine.

Explication des mauvaises réponses

Un impétigo à Staphylocoque Methi R est fréquent en Amérique du Nord mais également possible en Afrique. Cet impétigo va donc résister à l’antibiothérapie probabiliste de première intention qui est l’amoxicilline associée à l’acide clavulanique, mais dans ce cas va rapidement s’étendre à l’ensemble du tégument par auto-contaminassions. Par ailleurs la lésion élémentaire à type de papule oriente ici davantage vers une affection granulomateuse.
Le Pian, tréponématose non vénérienne due à Treponema Pallidum se développe en 3 stades et les lésions de la phase primaire (chancre) ou secondaire (pianomes) sont ulcérées ou crouteuses. Cette dermatose tropicale est très rarement rencontrée chez l’enfant hors pays d’endémie (zones tropicales et équatoriales).
La leishmaniose à leshmania braziliensis est une leishmaniose cutanée ou cutanéomuqueuse qui n’a pas tendance à la guérison spontanée et peut avoir une évolution locorégionale en profondeur avec atteinte cartilagineuse et muqueuse qui en fait toute sa gravité. Elle est décrite uniquement dans le nouveau monde (Amérique du Sud essentiellement).

Traitement

L’enfant est revu 1 mois plus tard après le diagnostic pour proposer aux parents ces différentes possibilités thérapeutiques: On constate alors une régression complète des 3 lésions qui nous fait surseoir à tout traitement. Il reste, en revanche, des cicatrices dyschromiques et cribliformes qui auraient peut-être pu être évitées par un diagnostic et un traitement plus précoce.

Message de l'expert

Les leishmanioses de l’enfant dites « de l’ancien monde » ont le plus souvent un pronostic spontanément favorable mais la durée d’évolution et le risque de cicatrices sont très variables en fonction des cas. Il est donc fortement recommandé, quand les lésions sont très affichantes (visage, zones exposées au regard) ou très évolutives, de discuter l’indication d’un traitement avec un centre expert.

Le choix thérapeutique (ou d’une abstention) sera déterminé par l’espèce, la topographe et le nombre des lésions, leur profil évolutif et l’âge du patient.

Références :

^{Andrés Uribe-Restrepo and col Interventions to treat cutaneous leishmaniasis in children: A systematic review PLoS Negl Trop Dis. 2018 Dec; 12(12)}

^{https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30550538/}