Une curieuse pigmentation unguéale

Pathologie unguéale

Dr Emmanuelle BOURRAT

Hôpital Saint-Louis

Le cas clinique
À vous de jouer !
Co-prescription et conseils

Présentation du cas clinique

Cette jeune femme est en rémission d’un lupus systémique sévère diagnostiqué quelques mois auparavant devant une atteinte cutanée, articulaire, neurologique et rénale.

Elle reçoit un traitement immunosuppresseur lourd comprenant une perfusion unique initiale d’un anti-CD20 (obinutuzumab), une corticothérapie générale en cours de sevrage très progressif, du mycophénolate mofétil et de l’hydroxychloroquine (200 mg/jour pour un poids de 43 kg).

Elle s’étonne d’une coloration inhabituelle de tous ses ongles alors que ces derniers n’étaient pas concernés par l’atteinte cutanée initiale. On note en effet une mélanonychie en bande de quelques millimètres de hauteur, transversale de la base des ongles, au niveau de la lunule. Le reste de l’examen dermatologique est sans particularité, sans hyperpigmentation cutanée ou muqueuse. Il n’existe aucun facteur de contact (vernis, faux ongles…) retrouvé à l’interrogatoire.

À vous de jouer

Quel est votre diagnostic ?

Sélectionnez 1 réponse(s) parmi les choix suivants :

Onyxis spécifique dans le cadre du lupus cutané

Mélanonychie ethnique

Maladie d’Addison

Chromonychie iatrogène liée à l’hydrochloroquine

Mauvaise réponse !

Bonne réponse !

Diagnostic retenu

Chez notre patiente, la cause la plus probable de cette pigmentation est une chromonychie induite par l’hydroxychloroquine. Les pigmentations unguéales non liées directement à une prolifération mélanocytaire sont longitudinales, transversales ou diffuses; elles peuvent être de causes multiples:

Toxiques: métaux lourds surtout (argent, cuivre, thallium)
Iatrogènes: antipaludéens de synthèse, chimiothérapie dont bléomycine, minocycline, amiodarone...)
Exogènes (durcisseurs d’ongle)
Endocriniennes (maladie d’Addison)
Métaboliques (maladie de Wilson, hémochromatose, pellagre)
Fonctionnelles: microtraumatismes surtout sur phototypes foncés.

L’aspect de ces mélanonychies est rarement spécifique d’une étiologie et c’est le contexte qui oriente davantage vers la cause ainsi que la courbure de la mélanonychie quand elle est transversale :
- Convexe (parallèle à la lunule) elle évoque une cause interne,
- Concave (parallèle au repli postérieur) une cause externe.

Explication des mauvaises réponses

L’atteinte unguéale dans le lupus est rare et elle est à l’origine de dystrophies pseudo lichéniennes et non de dyschromie.

La mélanonychie ethnique est très fréquente sur les phototypes foncés, elle est longitudinale et souvent polydactylique.

L’hyperpigmentation induite par l’insuffisance surrénalienne de la maladie d’Addison touche également les ongles sous forme de mélanonychies longitudinales assez diffuses associées à une hyperpigmentation du dos des mains et des plis des paumes très évocatrice.

Message de l'expert

Les antis paludéens de synthèse sont une cause non rare de pigmentation cutanée et unguéale qui peut survenir dès les premiers mois de traitement. C’est un effet secondaire relativement bénin mais qui peut inquiéter les patients qui doivent donc en être avertis.

Références :

^{Bahloul E, Jallouli M, Garbaa S, et al.}^{Hydroxychloroquine-induced hyperpigmentation in systemic diseases: prevalence, clinical features and risk factors: a cross-sectional study of 41 cases.}^{Lupus. 2017;26(12):1304-1308.}