Une étiologie peut en cacher une autre

Dermatologie pédiatrique

Dr Emmanuelle BOURRAT

Hôpital Saint-Louis

Le cas clinique
À vous de jouer !
Co-prescription et conseils

Présentation du cas clinique

Un enfant de 11 ans, traité au long cours par anti-inflammatoire non stéroïdien pour une tubulopathie génétique (syndrome de Bartter), a eu un COVID court pauci-symptomatique (confirmé par PCR) 4 semaines auparavant.
Il consulte pour des placards inflammatoires infiltrés et douloureux d’abord localisés sur la jambe gauche mais s’étendant rapidement aux deux membres inférieurs. L’antibiothérapie orale par amoxicilline-acide clavulanique d’une durée de 7 jours n’entraine aucune amélioration.

L’état général de cet enfant apyrétique est conservé et l’examen clinique ne retrouve qu’une volumineuse adénopathie sous maxillaire gauche récente et sensible. Le prélèvement de gorge est stérile, la PCR COVID, et le quantiféron sont négatifs, le bilan standard est normal en dehors d’un syndrome inflammatoire marqué (CRP à 150).
Le scanner cervico-thoracique confirme un adéno-phlegmon abcédé cervical gauche isolée. Une ponction de l’adénopathie ainsi qu’une biopsie cutanée d’une lésion de la jambe sont réalisées.

À vous de jouer

Quel est votre diagnostic?

Sélectionnez 1 réponse(s) parmi les choix suivants :

Erythème noueux post Covid

Erythème noueux post Bartonellose

Syndrome de Sweet révélateur d’une hémopathie maligne

Périartérite noueuse

Mauvaise réponse !

Bonne réponse !

Diagnostic retenu

La biopsie cutanée a confirmé le diagnostic de panniculite septale avec infiltrat inflammatoire mixte non granulomateuse et sans vascularite ; la PCR faite sur le liquide de ponction ganglionnaire mis en évidence de l’ADN de Bartonella Henselae : il s’agit donc d’un érythème noueux (EN) contemporain d’une maladie des griffes du chat ou bartenellose chez un jeune patient en contact avec un chaton depuis quelques semaines.

Chez ce jeune patient, l’érythème noueux est comme très souvent réactionnel à une infection récente qui est le plus souvent un streptocoque A.

Dans ce cas, la bartonellose, qui est une cause rare mais classique d’EN est probablement plus en cause que le COVID, maladie très fréquente en période de pandémie et exceptionnellement compliquée d’EN.

Explication des mauvaises réponses

Le diagnostic d’érythème noueux a bien été confirmé par la biopsie (ici indiquée compte tenu du contexte extra cutané) mais ce n’est pas le COVID qui a été retenu comme facteur étiologique ; en effet les cas d’EN post COVIDS rapportés pendant l’épidémie ont été très peu nombreux en regard du nombre d’infections et l’adénopathie du patient orientait vers une autre cause.
Le syndrome de Sweet peut, comme chez l’adulte, être satellite d’une hémopathie maligne. Le syndrome de Sweet est une dermatose neutrophilique très inflammatoire plus papuleuse qu’infiltrée mais le diagnostic différentiel n’est pas toujours évident avec un érythème noueux et c’est l’histologie qui permet de trancher (ici non compatible)
La périartérite noueuse est une cause rare de vascularite chez l’enfant mais son atteinte cutanée comporte des lésions de panniculite spécifique (vascularite des artérioles cutanées) souvent associées à un livédo. La présence d’adénopathies n’est pas habituelle.

Traitement

Comme souvent, le traitement de la maladie infectieuse initiale n’influence pas l’évolution de l’EN qui est une réaction immmunoallergique réactionnelle post infectieuse : notre patient a évolué spontanément vers la guérison de son EN et de son adénopathie avec comme seul traitement des antalgiques et du repos au lit.

Message de l'expert

Tous les microorganismes (bactéries, mycobactéries, virus, agents fongiques et parasitaires) peuvent être à l’origine de l’érythème noueux de l’enfant : le bilan doit comprendre systématiquement un streptotest/prélèvement de gorge et un quantiféron/IDR, les autres exam ne seront faits qu’en cas de point d’appel extra-cutané.

Références :

^{Erythema nodosum and adenopathy in a 15-year-old boy: uncommon signs of cat scratch disease Sarret C, Barbier C, Faucher R, Lacombe P, Meyer M, Labbé A. Arch Pediatr. 2005;12(3):295-7}
^{https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33403707/}

^{Erythema nodosum as a cutaneous manifestation of COVID-19 infection.}
^{Suter P, Mooser B, Pham Huu Thien HP. BMJ Case Rep. 2020 Jul 8;13(7)}
^{Erythema nodosum as a cutaneous manifestation of COVID-19 infection - PubMed (nih.gov)}